تفاوت لارنگوسکوپ مکینتاش و لارنگوسکوپ میلر

 

این مطالعه با هدف مقایسه لارنگوسکوپ مکینتاش و میلر در کودکان صفر تا ۴ ساله انجام شد. در مجموع ۷۲ کودک با نمره I و II، بر اساس طبقه بندی وضعیت فیزیکی انجمن بیهوشی آمریکا (ASA) که کاندید جراحی انتخابی با بیهوشی عمومی و لوله گذاری تراشه بودند، در این مطالعه وارد شدند.

کودکان بر اساس لارنگوسکوپ مورد استفاده به دو گروه مساوی (۳۶ نفر) تقسیم شدند: لارنگوسکوپ میلر (گروه ۱) و لارنگوسکوپ مکینتاش (گروه ۲). مشاهدات و تمام لارنگوسکوپی ها توسط یک متخصص بیهوشی مجرب انجام شد.

ضربان قلب، فشار خون سیستولیک، فشار خون شریانی غیر تهاجمی و اشباع هموگلوبین اندازه گیری و ثبت شد. تعداد تلاش ها و عوارض لوله گذاری داخل تراشه نیز برای هر دو گروه ثبت شد. از نظر جنسیت، گروه اول ۹/۸۸ درصد پسر و ۱/۱۱ درصد دختر و گروه دوم ۶/۶۶ درصد پسر و ۳/۳۳ درصد دختر بودند (۰۵/۰=p-value). میانگین سنی در گروه اول ۱۶.۷ ماه و در گروه دوم ۱۷.۷ ماه بود (p-value=0.5). میانگین وزن کودکان در گروه میلر و مکینتاش به ترتیب ۱۶۹۸۸.۵ گرم و ۱۶۳۰۰ گرم بود (p-value=0.9). با توجه به سیستم طبقه بندی Cormack-Lehane، ۵ بیمار به عنوان درجه ۱ (۱۳.۹%)، ۱۴ بیمار به عنوان درجه ۲ (۳۸.۹%)، ۱۵ بیمار به عنوان درجه ۳ (۴۱.۷%) و ۲ بیمار به عنوان درجه ۴ (۵.۶%) طبقه بندی شدند. در گروه مکینتاش در مقابل، در گروه میلر، ۵ بیمار به عنوان درجه ۱ (۱۳.۹%)، ۲۷ بیمار به عنوان درجه ۲ (۷۵%) و ۴ بیمار به عنوان درجه ۳ (۱۱.۱%) (p-value=0.004) طبقه بندی شدند. این نتایج می تواند اطلاعات بیشتری در مورد روش لوله گذاری تراشه با لارنگوسکوپ های مکینتاش و میلر، سهولت لوله گذاری و بهترین نمای لارنگوسکوپی با هر تیغ ارائه دهد.

 

لارنگوسکوپ مکینتاش و میلر

 

مدیریت صحیح راه هوایی با لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه ضروری است [۱]. لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه می تواند باعث درد و پاسخ شدید سمپاتوآدرنال شود که می تواند منجر به افزایش غلظت کاتکول آمین ها، فشار خون، ضربان قلب، فشار داخل جمجمه و فشار داخل چشمی و همچنین اختلال در ریتم قلب شود. این تغییرات معمولاً در عرض چند ثانیه ظاهر می شوند، در حالی که تاکی کاردی سینوسی در عرض دو دقیقه به اوج خود می رسد و پنج دقیقه طول می کشد. این تغییرات ممکن است در افراد جوان بدون بیماری زمینه ای به خوبی تحمل شود، اما می تواند در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی، فشار خون بالا، فشار داخل جمجمه بالا و بیماری های عروق مغزی عوارض جدی ایجاد کند. علاوه بر این، به دلیل افزایش نیاز به اکسیژن، می توانند منجر به ایسکمی میوکارد، انفارکتوس میوکارد، آریتمی قلبی، سکته مغزی و افزایش عوارض و مرگ و میر شوند.

لارنگوسکوپ وسیله ای برای مشاهده حنجره، تارهای صوتی و مجرای بین آنهاست که انواع مختلفی دارد. یک لارنگوسکوپ از یک دسته بلند و یک تیغه با یک منبع نور کوچک در بالا تشکیل شده است. طراحی تیغه لارنگوسکوپ اشکال مختلفی دارد و دو تیغه پرکاربرد تیغه های مکینتاش و میلر هستند که به ترتیب خمیده و مستقیم هستند. کار با تیغه مکینتاش راحت تر است، در حالی که تیغه میلر دید بهتری از تارهای صوتی ایجاد می کند. استفاده از هر یک از این تیغه ها به عادت و تجربه متخصصان بیهوشی بستگی دارد.

در لارنگوسکوپی با تیغه مکینتاش، تیغه وارد دریچه می‌شود و رباط هیواپی‌گلوت بدون تأثیر بر اپی گلوت بالا می‌رود، در حالی که زبان به سمت چپ کشیده می‌شود و سپس تحت فشار قوی به سمت بالا قرار می‌گیرد. با این حال، تیغه لارنگوسکوپ میلر صاف است و اپی گلوت در حین لارنگوسکوپی بلند می شود. در بیشتر موارد، زمانی که نمی توان از لارنگوسکوپ مکینتاش استفاده کرد، از لارنگوسکوپ میلر استفاده می شود زیرا به نیروی کمتر و کشش کمتر گردن نیاز دارد. این دارو در افرادی که دندان‌های نامنظم دارند، به‌ویژه آنهایی که دندان‌های سمت راست از دست رفته دارند استفاده می‌شود. تیغه میلر مستقیم و بدون هیچ انحنای است و به دلیل آناتومی دهان و زبان و اپی گلوت بزرگ در کودکان، تیغه میلر نمای واضح تری از ورودی حنجره ارائه می دهد.

از آنجایی که کودکان حساس هستند و لارنگوسکوپی اقدامی دشوار و دردناک است، هدف از این مطالعه انتخاب تیغه‌ای بود که آسیب به بیمار را به حداقل برساند. بنابراین، این مطالعه به منظور مقایسه دو تیغه مکینتاش و میلر برای لارنگوسکوپی در کودکان کمتر از ۴ سال طراحی شد.

 

 

روش ها

در مجموع ۷۲ کودک با امتیاز I و II، بر اساس طبقه بندی وضعیت جسمانی انجمن بیهوشی آمریکا (ASA) که کاندید عمل جراحی انتخابی با بیهوشی عمومی و نیاز به لوله گذاری بودند، پس از کسب رضایت کتبی از والدین خود در این مطالعه ثبت نام کردند. . معیارهای خروج شامل آناتومی غیرطبیعی راه هوایی، سابقه عفونت فعال تنفسی یا سرماخوردگی در سه هفته گذشته، سابقه آسم مزمن تنفسی و آلرژی بود. کودکان به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. لارنگوسکوپی و لوله گذاری با تیغه میلر (گروه اول) و با تیغه مکینتاش (گروه دوم) انجام شد. در هر دو گروه، کودکان پیش داروی خوراکی دریافت کردند: میدازولام ۰.۵ mg/kg و کتامین ۲.۵ mg/kg. نیم ساعت پس از آرام‌بخشی، پماد بی‌حسی EMLA استفاده شد و رگ‌گیری با آنژیوکت گیج ۲۲ انجام شد. پس از ورود به اتاق عمل، سیستم مانیتورینگ استاندارد پالس اکسیمتری، الکتروکاردیوگرام (ECG) و فشار خون غیر تهاجمی (NIBP) نصب شد.

بیهوشی از طریق استنشاق سووفلوران (۸ درصد) و اکسیژن ۱۰۰ درصد با سرعت جریان گاز ۳ لیتر در دقیقه القا شد. لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه پس از بیهوشی مناسب و تزریق ۵ میلی گرم بر کیلوگرم سدیم تیوپنتال و ۱ میکروگرم بر کیلوگرم فنتانیل انجام شد. بیهوشی با ایزوفلوران ۲.۵ درصد ادامه یافت. در حین لارنگوسکوپی نمای اپی گلوت با تیغه میلر در گروه اول و تیغه مکینتاش در گروه دوم توسط متخصص بیهوشی مجرب ارزیابی شد. نمای لارنگوسکوپی از طریق سیستم Cormack-Lehane طبقه بندی می شود:

•درجه ۱ – نمای کامل گلوت.
•درجه ۲ – فقط انتهای خلفی گلوت دیده می شود.
•درجه ۳ – فقط اپی گلوت دیده می شود.
•درجه ۴ – نه گلوت و نه اپی گلوت دیده نمی شود.

حنجره با قرار دادن سر و استفاده از فشار خارجی بر روی حنجره برای به دست آوردن بهترین دید مشاهده شد. در این مطالعه فاصله زمانی لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه، ضربان قلب، فشار خون سیستولیک، فشار خون شریانی غیرتهاجمی و اشباع هموگلوبین اندازه گیری شد و تعداد تلاش ها و عوارض لوله گذاری تراشه برای هر دو گروه ثبت شد.

 

 

نتایج

در این مطالعه ۷۲ بیمار به دو گروه مساوی ۳۶ نفری تقسیم شدند. توزیع فراوانی جنسیت، میانگین وزن و میانگین سنی در گروه میلر و مکینتاش در جدول ۱ نشان داده شده است.

 

 

مقایسه میانگین ضربان قلب در دو گروه نشان داد که p-value قبل از لارنگوسکوپی ۰.۴ و بعد از لارنگوسکوپی ۰.۰۶ بود. در گروه میلر ضربان قلب قبل از لارنگوسکوپی ۱۳۱.۴ و بعد از لارنگوسکوپی ۱۳۷.۴ بود (p-value=0.04). در گروه مکینتاش، ضربان قلب قبل از لارنگوسکوپی ۱۲۴.۲ و بعد از لارنگوسکوپی ۱۲۷.۹ بود (p-value=0.047). میانگین فشار سیستولیک و دیاستولیک قبل و بعد از لارنگوسکوپی در جدول ۲ نشان داده شده است.

 

Variable	Group	Mean ± SD	p-value*
Mean systolic/diastolic pressure before laryngoscopy	Miller	۱۳۱.۹۲±۱۷.۱۲	۰.۴
	Macintosh	۱۲۴.۲۸±۱۷.۶۳
Mean systolic/diastolic pressure after laryngoscopy	Miller	۱۳۷.۴۴±۱۹.۶۶	۰.۰۶
	Macintosh	۱۲۷.۹۷±۱۸.۹

 

میانگین اشباع اکسیژن (SaO2) در دقایق ۱، ۲، ۳، ۴ و ۵ در گروه میلر و مکینتاش در جدول ۳ نشان داده شده است. با توجه به نتایج، تنها از نظر SaO2 بین دو گروه تفاوت معنی داری وجود دارد. در دقیقه ۴، در حالی که این تفاوت در زمان های دیگر معنی دار نبود.

 

Variable	Minute	Group	Mean ± SD	p-value*
SaO۲	۱	Miller	۹۹.۸۱±۰.۴۷	۰.۵
		Macintosh	۹۹.۷۲±۰.۶۱
	۲	Miller	۹۹.۷۵±۰.۶۰	۰.۲
		Macintosh	۹۹.۵۶±۰.۶۹
	۳	Miller	۹۷.۴۴±۱.۲۳	۰.۶
		Macintosh	۹۷.۵۶±۰.۹۷
	۴	Miller	۹۸.۸۱±۰.۸۲	۰.۰۰۳
		Macintosh	۹۹.۳۳±۰.۶۳
	۵	Miller	۹۹.۶۴±۰.۴۹	۰.۳
		Macintosh	۹۹.۷۵±۰.۵۰

 

میانگین کاهش اشباع در گروه میلر ۲۶/۱ و در گروه مکینتاش ۵۴/۱ بود (۳/۰=p). با توجه به سیستم طبقه بندی Cormack-Lehane، ۵ بیمار به عنوان درجه ۱ (۱۳.۹%)، ۱۴ بیمار به عنوان درجه ۲ (۳۸.۹%)، ۱۵ بیمار به عنوان درجه ۳ (۴۱.۷%) و ۲ بیمار به عنوان درجه ۴ (۵.۶%) طبقه بندی شدند. در گروه مکینتاش در مقابل، ۵ بیمار به عنوان درجه ۱ (۱۳.۹٪)، ۲۷ بیمار به عنوان درجه ۲ (۷۵٪) و ۴ بیمار به عنوان درجه ۳ (۱۱.۱٪) در گروه میلر (p-value = 0.004) طبقه بندی شدند.

 

نتیجه مقایسه

 

به طور کلی، سیستم Cormack-Lehane تیغه میلر بهتر از تیغه مکینتاش بود و نمای لارنگوسکوپی بهتری ارائه می داد. یکی از یافته های مورد علاقه در این مطالعه این است که کودکان بزرگتر نمره Cormack-Lehane بهتری داشتند. به نظر می رسد که نمای لارنگوسکوپی با افزایش سن بهبود می یابد و سن کمتر با نمای لارنگوسکوپی بدتری همراه است. این را می توان با آناتومی راه هوایی در کودکان توجیه کرد – حنجره آنها در جلو و بالا قرار دارد و اپی گلوت آنها بزرگتر است. در نتیجه، رابطه مستقیمی بین نمای بهبود یافته لارنگوسکوپی و درجه کورمک-لیهان با سن وجود دارد. اما بین دو گروه از نظر جنسیت رابطه معنی داری وجود نداشت و به نظر می رسد جنسیت بر درجه کورمک- لیهان تأثیری نداشته باشد.